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医療費のしくみと保険診療のながれ　【老後の年金収入と必要な医療費・介護費用】

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医療費のしくみと保険診療のながれ

わたしたちは体の具合が悪くなったときなど、病院や診療所に行き診察を受けたり検査をしてもらったりします。

そして、診察や検査が終了したあとに、病院や診療所の窓口でお金を支払います。

さて、その窓口で支払う金額はどのように決まっているのでしょうか？

「医療費のしくみ」と「保険診療のながれ」について、説明していきます。










医療費のしくみ


病院や診療所などをまとめて「医療機関」といい、医療機関で行う診察や検査をまとめて「医療行為」といいます。

「医療機関」で行う「医療行為」にはさまざまなものがあり、その「医療行為」ごとに点数が定められています。




下に、初診料と再診料の例を示します。

例
初診料（初めて診察するときの診察の点数）　：　２８２点
再診料（初診後、次に来て診察したときの点数）　：　７２点

上の例を見てもらうと、「初診料」が２８２点、「再診料」が７２点になっています。

医療費は、「１点＝１０円」で計算するので、それぞれ「初診料」＝２８２０円、「再診料」＝７２０円になります。

つまり、ある病気を患って「医療機関」を受診した場合、初めて診察を受けるときには２８２０円、次に来て診察を受けるときには７２０円かかることになります（これは診察だけの金額で、その他に検査などをした場合には、これに検査の金額が追加されます）。

保険診療のながれにおいて説明しますが、健康保険料を毎月きちんと納めている方は、全部の金額を支払う必要はなく、一部の負担金で済みます。




「初診料」や「再診料」など、医療行為ごとの点数を合計したものを「診療報酬」といい、医療機関の売上になります。

診療報酬は基本的に２年に１回、厚生労働大臣の諮問機関である中央社会保険医療協議会（中医協）で点数の改定作業が行われています。










保険診療のながれ


「保険診療」は、医療機関と被保険者・被扶養者だけのやり取りだけでなく、保険者（保険組合など）や審査支払機関もかかわってきます。

下の図に、「保険診療のながれ」を示しました。

「保険診療のながれ」は、①～⑦の順に進んでいきます。








①　診療
被保険者（健康保険に加入している人）や被扶養者（被保険者に扶養されている人）は、体の調子が悪いときなど、医療機関を受診し、診療行為（医療行為）を受けます。
診療行為（医療行為）とは、診察や検査（レントゲン・採血・心電図など）のことです。



②　一部負担金の支払い
診察などの診療行為を受けたあと、医療機関の窓口でお金を支払いますが、その時に支払っている金額は、診療報酬（全部の診察代）の３割～１割（年齢区分・所得等により異なる）になります。
もちろん、健康保険へ加入していない人は、診療報酬を全額支払わないといけません。
つまり、健康保険へ加入している人は一部の負担ですんでいるわけです（一部負担金の支払い）。



③　診療報酬の請求
医療機関では、診療行為を行ったあと患者様から一部負担金を３割～１割受け取りますが、残りの７割～９割はいつ、どのようにして受け取っているのでしょうか？
医療機関では、毎月始めに前月行った診療行為の書類を作成し、審査支払機関へ請求しています。
なぜ、健康保険組合ではなく、審査支払機関かというと不正な医療行為の請求をさせないようにです。
医療機関では、しっかりした診療報酬明細書（レセプト）を作成し審査支払機関へ提出する義務があります。



④　審査済みレセプト送付
審査支払機関で、チェックされた診療報酬明細書（レセプト）は、誤りがなければ保険者（健康保険組合）へ送られます。



⑤　請求金額の支払い
審査支払機関から送付された診療報酬明細書（レセプト）は、さらに保険者（健康保険組合）でもチェックがされます。
そして、誤りがなければ審査支払機関へ請求金額の支払いがされます。



⑥　診療報酬の支払い
保険者（健康保険組合）から審査支払機関へ支払いが済んだあと、次に審査支払機関から医療機関へ診療報酬明細書（レセプト）で請求された金額が支払われます。



⑦　健康保険料の支払い
医療機関で診療を受ける際に、一部（３割～１割）の負担金で受診するためには、毎月きちんと健康保険料を支払う必要があります。
健康保険料は、その人の所得により変化します。